髁突由于特殊的解剖结构和生物力学特点，当下颌骨遭受创伤时，易发生骨折。髁突骨折占下颌骨骨折的25%～50%；其中又以囊内骨折最常见，占髁突骨折65%。髁状突囊内骨折（intracapsular condylar fractures，ICFs）因受力不同，以及周围骨质阻挡和咀嚼肌附着牵拉等特点，骨折的类型不尽相同；同时伴随骨折块的移位或脱位，关节盘、盘后组织和关节囊等周围软组织会受到不同程度的损伤。作为颞下颌关节的重要组成部分，髁突骨折后可引起咬合紊乱、张口受限、面部畸形，从而影响咀嚼、言语和面部表情。

    1.髁突囊内骨折的临床分类

    因髁突受外力大小、方向和作用部位不同以及骨折块附着咀嚼肌牵拉等影响，骨折后骨折线走行、数量、部位、骨折块移位程度差异，造成髁突骨折的复杂性。髁突骨折分类众多，多按照骨折的部位、骨折块与关节窝和下颌支的位置关系进行分类。Maclennan等将髁状突骨折分为高位和低位；Speissl和Schroll提出6型分类；Lindahl等总结提出了较为全面的分类，同时将髁突头骨折分为水平型、垂直型和压缩型；1999年荷兰格罗宁根髁突骨折国际共识会议及2012年法国马赛国际骨研究协会（International Bone Research Association，IBRA）国际会议上建议将髁突骨折分为3类，即髁突头骨折，髁颈骨折，髁突下骨折。但这些分类对髁突囊内骨折未做详细的分类。

    2.髁突囊内骨折的临床诊断

    髁突骨折患者常表现为张口受限、张口型异常、咬合紊乱、关节区压痛以及面部畸形等，因髁突骨折类型不同，其临床症状和体征的严重程度不尽相同。医学影像技术CT及MRI应用于髁突骨折诊断中，使髁突骨折尤其是囊内骨折的诊断更加准确、直观，减少了漏诊率。目前，临床上常用曲面体层X线、CT或MRI诊断髁突囊内骨折。相关研究显示曲面体层X线检出率：囊内骨折73.8%，髁颈骨折94.9%，髁突下骨折87.8%，显然对囊内骨折的漏诊率还是不容小觑的。

    3.髁突囊内骨折的治疗

    髁突囊内骨折的治疗分为手术治疗和保守治疗两大类，目前国内外学者对囊内骨折的治疗存有争议。持保守治疗观点者认为髁突有一定的适应改建能力，骨折后经过适应性改建和重塑能够恢复关节的正常形态和功能，其次髁突作为儿童和青少年下颌骨生长发育中心，开放性手术可能使之受损导致下颌发育障碍，并且囊内骨折手术显露范围有限，小的骨折块固定困难，手术也常引起疤痕、面神经损伤、二次伤害等并发症。

    主张开放性手术治疗者则认为成人髁突骨折不存在适应性改建能力，其下颌功能的恢复是咀嚼肌适应性调整的结果。颞下颌关节为负重关节，对于有移位的髁突骨折，只有通过手术精确解剖复位，才能更好地恢复咬合关系和下颌运动，而保守治疗无法恢复下颌升支高度并复位断裂的骨折碎片。对移位关节盘及关节周围软组织的损伤无法复位和修补，易导致关节紊乱甚至关节强直。

    3.1髁突囊内骨折的手术治疗

    3.1.1手术治疗原则

    髁突囊内骨折手术治疗要遵循以下治疗原则：①准确恢复髁突解剖形态，兼顾形态与功能并举，既要恢复下颌支原有高度和宽度，又要恢复原有咬合关系；②稳固的内固定，防止骨折块再次移位；③减少手术损伤，手术过程中尽量减少对神经、肌肉的损伤，减轻术后并发症；④及早功能训练，术后早期即行张闭口、下颌前伸和侧方运动，利于患侧髁突功能恢复。

    3.1.2手术治疗适应证

    目前对髁突囊内骨折手术适应证尚无系统性定论，大部分学者参考Zide等所提出的髁突骨折手术治疗的绝对和相对适应证。绝对适应证：①髁突骨折向颅中窝移位；②闭合复位无法获得良好咬合关系；③髁突外侧移位并突破关节囊；④异物植入关节；⑤复合型损伤。相对适应证：①无牙颌或后牙缺失不能行颌间牵引固定；②罹患癫痫等精神病史和心理病史者；③同时伴发面部其他骨折；④同时伴有下颌骨畸形。对囊内骨折中髁突骨折块明显移位，患侧下颌支较健侧缩短4～5mm以上，骨折错位愈合伴严重功能障碍者采取手术治疗也已成为共识。

    3.1.3手术入路选择

    理想的手术切口应满足隐蔽、无明显瘢痕，能充分暴露术区视野，便于直视下进行骨折解剖复位和内固定，有效避免面神经和腮腺损伤。

    3.1.4术区空间显露

    髁突囊内骨折常因解剖结构复杂，手术视野狭窄，骨折块内侧移位和下颌支残端向关节窝外移位使术区空间显露更加困难，骨折块的复位固定常难以进行。清晰的术区视野有助于术者直视下对骨折断端进行有效的复位和固定，避免盲目操作，减少对周围组织损伤。因关节窝固定不动，髁突囊内骨折要想增大术区空间，只能移动下颌骨。临床上主要以降下颌升支来扩大手术直视操作空间。

    3.1.5髁突骨折块的复位与固定

    囊内骨折由于解剖结构复杂及翼外肌牵拉，骨折块常向前内移位，骨折块的捕获及复位相对困难。临床上可用以下方法解决：①用圆钝的金属剥离器顺髁突前内侧寻找骨折块并向后外复位；②小“S”形深部拉钩，头端圆钝小巧，弧形凹面与髁突头内侧面相吻合，利于骨折块复位及暂时固定；③应用下颌髁突矢状骨折复位钳，钳嘴有一定长度和弯度能有效避开关节窝等骨性阻挡，进入深面夹持骨折块进行复位；④改良巾钳解剖复位，将巾钳两侧钳尖各磨除2～3mm，使其闭合时两侧钳端具有一定距离，能夹持骨折块而不至损伤周围组织，术中有效缩短解剖复位时间；⑤暂留螺钉法，可在骨折块骨质较硬处旋入螺钉，留出5mm尾部，用血管钳夹持尾部复位；⑥游离回植复位，游离复位后由于髁突断端没有直接血供，后期可能会出现髁突严重吸收或变形等并发症。为重建囊内骨折导致的颞下颌关节结构破坏，复位后需选择合适的固定方式。

    目前常用的内固定方式有螺钉固定、微型钛板固定和可吸收性材料固定及其联合应用。

    3.2总结

    综上所述，下颌骨髁状突囊内骨折由于解剖结构复杂性和骨折的特殊性，有关其分类、诊治尚有争论。个体化治疗要根据骨折类型和患者自身状况综合考虑，选择合理的治疗方法；对于手术治疗者要根据骨折的具体情况，选择恰当的手术入路和复位固定方法，以最大限度减少创伤及术后并发症，促进骨折愈合改建。新理念、新技术和新设备应用于髁突骨折治疗，也展现出了可观的应用前景。