颞下颌关节紊乱（temporomandibular joint disorder，TMD）是一类涉及颞下颌关节、咀嚼肌和相关结构功能异常的疾病，一直以来都是口腔颌面外科领域诊断和治疗的难点。颞下颌关节不可复性盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDWoR）是TMD的常见类型之一。ADDWoR的主要机制为:关节盘位置发生改变，错位于髁突头的前方，在下颌骨髁突开闭合运动中不能自行复位，阻碍髁突的滑动，造成张口受限及关节区疼痛等症状，严重者出现关节盘穿孔、髁突骨吸收、颌面部发育畸形等，部分患者因症状加重可出现耳鸣及偏头痛等症状，对患者的生活质量造成极大影响。

    据报道，在各类TMD疾病中，ADDWoR的患病率约为35.7%。ADDWoR发病机制目前尚不明确。有研究表明，髁突发育障碍导致的形态过小是ADDWoR的危险因素。目前对于治疗方法选择的观点不一。传统观点认为，TMD疾病具有一定的自限性，随着疾病时间的推移，大部分患者关节功能和症状能够自行改善和消失，因此ADDWoR的治疗应以保守为主。随着外科技术的飞速发展和普及，部分学者提出应早期手术治疗，以达到关节的解剖复位、改善生活质量、预防疾病进一步发展。现就ADDWoR治疗的研究进展予以综述。

无创保守治疗

    1.1手法复位

    手法复位是颞下颌关节疾病的常见保守治疗方法，主要借助双手的外力作用，使髁突向前下移位与前移的关节盘嵌合，达到复位的效果。手法复位可在早期ADDWoR疾病的治疗中迅速解除开口受限，恢复下颌正常的功能性运动和髁突与关节盘的正常解剖位置关系。Kurita等对79例ADDWoR患者进行了单纯的手法复位治疗，但治疗后1个月磁共振成像（megnetic resonance image，MRI）检查发现，约80%的患者关节盘再次前移位。

    Segami等对30例急慢性ADDWoR患者进行疗效评估，手法复位治疗2个月后的关节造影显示，关节盘与髁突位置关系正常者低于10%；手法复位治疗ADDWoR在短期内对盘髁解剖关系有一定的改善，但随着时间的推移，大多数患者发生复发。提示手法复位治疗后，维持疗效才是治疗的关键。因此，学者们提出多种保守治疗方法联合治疗。姜鑫等报道，对44例急性ADDWoR患者进行手法复位+运动训练疗法+口腔咬合板联合治疗，术后1个月进行MRI检查，发现大多数患者关节盘与髁突的解剖位置关系维持正常。有研究发现，部分慢性颞下颌关节盘前移位的患者关节局部存在炎性粘连和吸附等情况，常规的手法治疗难以达到复位效果。

    有学者建议，手法复位前进行关节腔药物注射，以达到局部消炎、减轻疼痛和润滑关节的目的。邓力等报道了50例ADDWoR患者接受保守联合治疗，即关节腔透明质酸钠注射术+手法复位+咬合板治疗，术后3个月疼痛症状基本消退，关节功能和活动度显著改善，仅有2例患者关节盘前移位再次复发。以手法复位为主的多种保守方法联合治疗的疗效显著优于单纯手法复位，短期内能够维持关节盘位置关系的稳定，但长期疗效的维持尚不明确，仍需长期大量的术后追踪随访和评估。

    1.2咬合板

    咬合板是一种用于调整上下颌位置关系的引导板，又称垫，多用于TMD的治疗。目前临床应用的咬合板类型主要有稳定性咬合板、再定位咬合板和枢轴咬合板，其中再定位咬合板多用于可复性关节盘前移位，稳定性咬合板常用于ADDWoR的治疗。口腔咬合板的治疗机制是通过垫高口腔咬合，使髁突与关节窝之间出现一定的间隙，缓解髁突前斜面的负担及对双板区的挤压，促进局部微环境的改变（如双板区软骨样变和关节肌肉之间的协调），达到缓解症状和改善功能的目的。

    Lin等报道的162例接受咬合板治疗的ADDWoR患者，术后1年随访发现，关节疼痛、弹响等症状的改善明显，但盘突位置关系未发生显著改变。牛宇等将46例接受手法复位治疗后的ADDWoR患者分为咬合板治疗组和单纯观察组，治疗后3个月发现，咬合板治疗组患者的关节盘与髁突位置关系维持稳定。口腔咬合板只能作为治疗ADDWoR的辅助治疗方式，以维持现有的盘髁解剖位置关系。Tatli等将120例ADDWoR患者分为关节穿刺+咬合板组和单纯咬合板组，术后1、3、6个月进行评估发现，关节穿刺+咬合板组的疗效显著优于单纯咬合板组，并能够更迅速地缓解症状和改善功能。

    张玲阁等对40例ADDWoR患者进行玻璃酸钠注射+稳定性咬合板联合治疗，大多数患者面部疼痛短期内迅速缓解，口腔功能运动恢复良好。咬合板在治疗ADDWoR中的作用主要是缓解症状、改善功能，为关节盘提供稳定的空间环境，促进关节盘与髁突位置关系发生适应性改变，但不能完全恢复关节盘与髁突的正常位置关系。

    1.3药物治疗

    药物干预治疗是口腔临床中治疗TMD的常见辅助手段，主要代表药物包括镇痛药、非甾体抗炎药、阿片类药物、皮质类固醇、抗焦虑药、肌松药以及抗抑郁药等。研究证实，机体外周伤害感受器的致敏性与前列腺素的分泌量相关，关节盘前移位的发生必然造成关节内微小创伤，促进局部前列腺素分泌，导致关节疼痛症状产生。而非甾体抗炎药是治疗口腔颌面部疼痛的常用处方药，其作用机制主要通过阻断前列腺素合成降低外周伤害感受器的致敏性和兴奋性，达到控制炎症反应、改善关节功能的效果。主要的代表药物有布洛芬、对乙酰氨基酚、塞来昔布等。Ta和Dionne对伴有关节疼痛的关节盘移位患者进行药物治疗，给予塞来昔布口服，剂量为200mg，每日2次，6周后患者的关节区疼痛和功能运动均得到一定改善。

    非甾体抗炎药的应用也存在一定的不良反应，据报道，长期应用此类药物会导致胃肠道损害，引起胃溃疡甚至胃出血等严重疾病，特别是中老年人群。近年有研究报道，情绪因素与关节痛存在相关性，多见于焦虑和抑郁等负面情绪的患者，主要与5-羟色胺水平有关。有学者建议，口服抗抑郁药（如多塞平片等）可提高机体5-羟色胺水平，达到缓解关节疼痛的目的。药物作为治疗TMD的辅助方法，对ADDWoR引起的疼痛和炎症反应有显著的缓解作用，但也存在长期使用的不良反应等问题。故药物适应证的把握应充分结合疾病进展以及患者全身状况等诸多因素。

    1.4激光治疗

    近年来，在各种保守治疗方式中，激光治疗以其应用方便、治疗时间短及禁忌证少等优点备受关注。激光治疗的主要机制:促进局部血管扩张，改善局部血液循环，增加组织代谢，达到缓解炎症的目的；调节伤害感受器的膜电位水平，增强组织对疼痛的耐受阈值。Lemos等的动物研究发现，波长为830nm的激光照射可显著缓解大鼠颞下颌关节区的炎症反应，促进关节盘与髁突组织表面的修复和改建。Basili等用半导体激光治疗急慢性TMD患者，波长830nm，照射时间60min，每周2次，疗程6周，结果显示，通过该方式治疗不同程度地减轻了患者的关节疼痛程度，对关节的活动度也有一定的改善。

    关于激光治疗中波长的选择以及治疗频次与治疗效果之间的相关性尚无定论。Machado等则采用780nm波长，照射时间40min的半导体激光治疗TMD患者，前两个月每周1次，后两个月每周2次，患者的关节疼痛症状得到较好的改善。Munguia等对激光治疗颞下颌关节区疼痛的疗效进行了系统性回顾和荟萃分析，证实了激光能够缓解关节区疼痛症状，特别是关节盘前移位所致的筋膜肌肉痛，且激光治疗对于缓解和减轻颞下颌关节盘移位所致关节区疼痛和张口受限等症状效果显著。

    临床中激光疗法常作为TMD的辅助治疗方法与其他保守治疗方式联合使用，以达到缓解关节区局部疼痛、张口受限、改善关节功能运动的目的。目前对于激光治疗的最佳波长、组织照射深度以及不同波长及照射时间与治疗效果之间的相关性等问题研究报道尚少，更进一步的研究有待开展。